导致重特大事故的原因是非线性的、多因素叠加或耦合的，往往是6个以上的事件和条件叠加耦合在一起造成事故，所以事故的直接责任与事故的主要责任是两回事，上海静安大火中的电焊工最终一个缓刑，一个免于追究刑事责任。这篇文章某种程度上也说明了这点。——编者按

南方周末记者刘俊陈中小路特约撰稿赵一海实习生江雁南上海-12-:29:50

电焊工王永亮、吴国略，电焊包工头沈建新，脚手架包工头支上帮，正是上海胶州路公寓大火后首批被拘的四人。在“头七”祭奠现场，一张卡片上写着：“向遇难的民工和保姆们致哀，我们会找到你们的名字。”

11月15日，电焊工王永亮到上海的第30天。这一天电焊包工头沈建新分配给他和工友吴国略的工作是：在上海胶州路教师公寓外墙改造工程的第10层，焊接脚手架承重工字钢。

在他们头顶的22层和26层，脚手架管理员李新模和陶余武在给钢管刷漆。再往上的28楼，十几名来自重庆梁平的架子工正在继续向上搭建脚手架，管理架子工的包工头支上帮在他们之间巡视。

下午2点，一场猝不及防的大火包围了整幢大楼。大火发生后不到24小时，上海警方公开了事故初步原因：由无证电焊工违章操作引起。4名相关责任人已被刑拘。

电焊工王永亮、吴国略，电焊包工头沈建新，脚手架包工头支上帮，正在被拘四人之列。

十天后，他们被上海市人民检察院第二分院正式批捕，同时批捕的还有其余9名犯罪嫌疑人，13个人的罪名都一样——涉嫌重大责任事故罪。

截至目前，大火已造成58人死亡。李新模和陶余武的名字已被列入死亡名单。

电焊工王永亮吴国略：最后的施工

吴国略父亲收到的拘留书上，记录着吴被抓捕的时间：午夜零点18分。

除了是一名在江浙沪的工地辗转多年的电焊工之外，吴国略还是一个5岁男孩的父亲、一个服装厂女工的丈夫，以及一个经营着电器维修铺的老汉的儿子。

来自江苏建湖县的吴国略来到胶州路工地刚好一个月，之前他和妻子在浙江平湖打工，经朋友介绍来到上海。“无非就是为了工钱多一些”。

吴国略是5年前开始做电焊的。吴的父亲说，吴曾在盐城一家技校经过专业培训，拿过电焊证，但由于没有年检，证件可能过期了。

火灾发生当日中午，吴国略在电话里告诉妻子，他在八楼的脚手架上，当时风很大，晚点再和她说话。这是吴与家人至今的最后一次通话。

和吴国略一样，来自河南驻马店的王永亮也刚到上海一个月。一个月前，他和妻子曾通过一次电话，当时王永亮从广东潮州一家瓷器厂辞职，想到上海闯闯，到上海的时候王已身无分文，连买火车票的钱都是跟亲戚借的。

在老乡的引荐下，之前跟别人学过半年焊接的王永亮加入了沈建新的电焊队伍，工资每天元。

沈建新，便是后来被媒体广泛报道的“负责分包电焊的沈某”。

23岁的沈建新和吴国略是老乡，已有七八年的电焊经验，据沈的爱人说，这是沈第一次接这么大的高层住宅，火灾当天，意外摔了一跤受伤的沈正在家里休息。

其时大楼的电焊工作已经结束。但由于楼层太高，一楼的脚手架基础难以承受这么大的重量，施工中在10楼、16楼、22楼分别焊接额外承重的工字钢。

在11月15日中午，施工现场的监理发现10楼一处脚手架“松了”，王永亮和另一名来自江苏的电焊工因此被叫来再次焊接加固。

事发后除王永亮之外，还有五名电焊工接受了警方调查，一位接受过调查但免于刑拘的电焊工说，他经过技校培训，是有证上岗，而王没有证件。

幸存的民工没有人能说清楚火是何时从何处引燃的。大火蔓延至整幢大楼才引起所有人注意。脚手架管理员陶余武的妻子从大楼旁的住处出来的时候，大楼已被浓烟包围，而侥幸逃出的人群中始终没有丈夫的身影。

架子工们都逃到了楼顶，有人提议用尿液把袜子浸湿抵挡浓烟，有个年轻小伙子觉得太恶心拒绝了，但他成了第一个晕倒的人。

大约5点，脚手架包工头支上帮被几个人从楼里抬了下来，当时他满脸漆黑，脚都站不稳。清醒过来的支上帮似有预感，他干的第一件事情是给浦东家里的妻子打“出大事了，大楼着火了，你拿几件衣服和孩子回老家。”

楼顶的十几名架子工是最后被救出来的，消防员最终冲进大楼把他们半拉半抬了出来。在有毒浓烟和烈火炙烤中坚持了半个下午的他们逃出生天后，被立即安排接受调查询问，为此在附近派出所的走道里坐了一夜。

第二天从派出所出来，强忍着喉咙的疼痛，工友们找到一个简陋的饭馆，对着廉价的白酒，一干而尽。“能捡回一条命，已属万幸。”一位工友说。

架子工李新模陶余武：干活、睡觉、干活

李新模的遗体是在楼道里找到的，当第二天他的家人在龙华殡仪馆里看到他的时候，这位身高只有厘米的安徽太湖人鼻孔和嘴角还有残留的鲜血，估计是在往下逃跑过程中窒息而死，而他的工友陶余武已成焦炭，只能通过DNA确认身份。

和已被刑拘的支上帮一样，李新模和他的同乡陶余武都是年前后到上海的，当时，上海刚刚开始开发建设浦东新区，整个浦东遍布工地，支上帮最初以在菜场卖鸡为生，后来，在静安一位退休官员的介绍下，做起了架子工。

那会儿的脚手架还由毛竹制成，而上海建筑工地的工人构成正是从当时形成：江苏人做外饰装潢，安徽人搭脚手架，四川人做苦力。支上帮当时的工资一天不过8元，从8块钱一天起家，支用了十多年的工夫，拉起了自己的包工队伍。

李新模没他的老板这么幸运。由于身材矮小，又大字不识一个，除了脚手架保管员，他很难找到什么好活，为了供老家子女读书，李在上海过得相当节俭。抽烟只抽大前门，喝酒也只喝5块钱一瓶的双沟，衣服从来都是捡来穿，在龙华殡仪馆里见他的遗体时，身上穿的还是侄孙女军训时的迷彩服。

除了偶尔和工友们打点小麻将，李新模的生活单调得就像一张白纸：干活、睡觉、干活，周而复始。但他似乎却很少抱怨，有一次有个亲戚跟他借了块钱，他身上钱不够，最后跟包工头的老婆转借了50块钱。

偶尔喝多了，他也会絮叨一下自己的悲苦。他总说他活着唯一的奔头就是能给家里盖一栋楼房，让儿子结婚。

陶余武挣钱的主要目的也是为了孩子。儿子今年上高三，女儿上初中，正是最需要用钱的时候，每年开学前夕都是陶余武往家寄钱的日子。干活之余，陶的唯一娱乐是租武侠小说看。

按照原来的计划，再过几日，脚手架完工后，他们也就与这座高楼没有关系——散居于这座水晶般城市的各个迂折弄堂的他们，将会为新的高楼围搭脚手架。

和胶州路公寓里的死难住户一样，这些在大上海讨一小碗饭吃的农民工们的生活，也因一场大火戛然而止。陶余武的老婆有着典型的农村妇女的沉默，她好像不知道该如何释放自己的情感，总是说着一句话：“这是命”。

包工头支上帮：没搭过这么高的脚手架

大火后一天的傍晚，包工头支上帮的妻子去胶州路给死难者磕了个头，她是悄悄去的，怕被别人看见。在她的理解中，她的丈夫犯了大事，而她同样担心的还有那些租来的脚手架，“不知道被查扣后还会不会还”。“钢管值好几百万，如果不给人家，人家跳楼怎么办？”她说着就哭了。支上帮的银行账户已全部被冻结，拿不出一分钱。有个北京律师想帮支上帮做代理，不用给律师费，只出点来回路费就行，支上帮老婆想了想还是拒绝了。

今年是支上帮生意最好的一年，在支妻的印象中，支很少有休息的时候，每天天还没亮，支就去工地了，要晚上10点多才回来，世博会期间都没有停过。在做胶州路这个项目前，刚刚做完海防路的一个项目。一位知情人说，静安这些年搞节能环保试点，不管是外墙保温，还是学校加固，支或多或少都有参与。但在过去所有的项目中，几乎没有一个项目高于10层。现在看来，支在搭建高层脚手架经验上的欠缺成了命门。

当初拿下这三栋楼的工程，支就有些力不从心，三栋楼光租钢管的费用就得一百多万，至于施工的资质，则是他的一个朋友帮他找的公司挂靠。

由于办资质的门槛过高，要想拿项目就必须挂靠一个有建筑资质的公司，而这在上海的建筑市场再正常不过。“安监部门的安全许可证至少要一年才能办下来，然后每年还要年检，很繁琐，一般有资质的公司都有很强的背景。”上海一位在脚手架行业浸淫十多年的老板说，基本上80％的公司要把工程分包出去。

在这位老板看来，真正引燃大火的不是这些电焊中出现的火星，而是那些保温材料。“两层架子之间相隔1.8米，即便着火也要至少半个小时才能延烧到上一层。”他说，但是碰到保温材料就几乎一点就着。

保温材料距离墙壁有一米左右，是用一种喷枪喷出发泡剂，遇到空气之后就会自动变成海绵材质。喷涂的过程中肯定会沾到毛竹片和钢管上。

按照正规施工流程，脚手架搭好之后才能弄保温材料，但脚手架搭到第10层之后，保温材料的施工队就开始作业，在交叉作业的施工现场，施工管理人员和监理各自忙乱，这个小小的脚手架加固施工，从来没人注意过。

电焊工“持证”之难

王永亮、吴国略、支上帮和沈建新的被捕，已经成为一个标志。大火之后，各地陆续掀起针对无证电焊工的整肃风暴。

11月22日出版的《重庆日报》称，重庆在一场“巴渝风暴1号”火患拉网清查行动中，查处了两起违规进行明火作业的行为，对3名违法人员进行了行政拘留处罚。北京市消防局也在近日表示，北京市推出六项超常规措施严查，无证电焊施工一经发现将被拘留。

根据消防法规定，除非是“指使或者强令他人违反消防安全规定，冒险作业的”，才处十日以上十五日以下拘留，情节较轻的只处警告或者五百元以下罚款。

在上海律协刑事委员会副主任张培鸿看来，无证电焊工上岗作业确属违法行为，但让这个违法行为和后果发生联系的，是对其“雇佣”过程中对“证”的无视行为。

一位建筑结构工程师说，“加固”只是一个比较简单的电焊操作，几乎没人在意“持证”问题。某种意义上，无证电焊工的操作，只是这场火灾的“导火索”。

另一位施工单位的项目经理表示，现实中，如果不是技术要求比较复杂的操作，施工单位并不会把有证无证作为强制要求。

在国内建筑市场上，无证电焊工的数量无法考证，而建筑行业普遍的估测是，进行电焊操作的人员里大概只有30％是持证上岗人员。而业内的一个说法是：在工地上，经常是找一个有证电焊工要比找一个无证电焊工更难。

无证电焊工只是建筑行业“冒进”的一角，这与房地产和基础设施建设的数年持续繁荣不无关系——施工单位不断“缺人”的现状，亦为无证电焊工们提供了广阔的生存空间。

而如果王永亮们要获得一张“证”，首先要到各地安监局指定的中介培训机构培训和委托报名，在最多一周的课程培训之后，参加由安监部门组织的笔试和实际操作的考核后，拿到上岗证。

多家培训机构或安监部门均反复强调，“必须要在安监总局指定的培训机构”培训，否则“考试可能通不过”，而这些机构会向考生收取少则三五百多则上千的培训费。

到实际操作中，其实报名后还需要等到培训机构凑满一定数量的学员，方才开班。这个等待的周期“可长可短”，取决于该机构报名人数的进展。培训结束之后，何时考试也需要等待当地安监部门攒到一定量的考生。一张证前后要折腾小半年时间并不为奇，这对四处流动的农民工来说，漫长的等待意味着巨大的不确定性。

经过这样繁琐的程序之后，也只意味着拿到了一张6年有效期的上岗证。并且每三年复审一次。复审时还必须重新进行体检和考试，又必须缴纳两三百不等的费用。此外，如果离开这个岗位六个月以上，重新上岗也必须再次考试。

一位项目经理表示，在用工时，施工单位往往要求包工头雇用的电焊工必须是“熟手”，而不是“持证”。这正是已被刑拘的吴国略和王永亮们被雇用的现实原因。

收到拘留书之后，吴国略的父亲独自一人坐了3个小时的汽车，从建湖赶到上海。因为没有熟悉的亲友在上海，他几乎立即迷失在这个庞大城市的街头。最终，吴父没有见到儿子一面，他甚至没有找到上海市第二看守所的具体位置。

除了一张拘留书，没有其他任何部门或人员向吴家介绍过情况，有关大火的经过，几乎都是前来采访的媒体记者告诉他们的。

11月30日20点，南方周末记者拨通吴家的电话，在电话里，吴国略的母亲哀叹“自己不争气，让孩子十多岁就外出打工”。她最后说：“真的不知道做些啥，只能相信政府。”

听说电焊工王永亮家境困难，有个律师特地从北京赶到驻马店去做法律援助，但律师到了之后，王永亮的家人却没有跟他见面。“从村里去一趟驻马店要花七十多元的车费。”王永亮的妻子说，“找律师需要钱，还是先等等再说吧。”

建筑市场的整治还在继续深入，对于胶州路教师公寓工地上的民工们来说，直接的影响显而易见：即将到来的这个春节将成为一个难过的年关。一位逃生的民工说，他还有几千块工资没有结算——这是他还呆在上海的唯一理由。

让他们稍能宽心的是，上海市民并没有忘记这些工人。在“头七”祭奠现场，一张卡片上写着：“向遇难的民工和保姆们致哀，我们会找到你们的名字。”还有人在地上用粉笔写下：“民工兄弟一路走好！”

香港大火调查细节观察

作者:南方周末记者赵蕾实习生范承刚?

-12-:24:47

来源:南方周末?

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香港大火上海大火?评论11条打印

字体:大中小编者按：11·15上海大火的悲痛尚未远去，调查和善后工作已迅速进行。年，香港嘉利大厦发生了一场震动全港的特大火灾，灾后进行的独立调查中，诸多细节给人启发。

调查中，有专家认定，电梯焊接工的焊屑是火灾起因。法官胡国兴依然小心求证。他曾向英美的专家反复求证，一粒焊屑可能的温度有多高，从擦出到掉落过程中，温度的损耗是多大，是否足够引燃周围的可燃物。?

香港《调查委员会条例》规定：到调查委员会来说明情况或者作证的人，其提供的信息不能被作为指控他犯罪或追究其他法律责任的证据。举个极端的例子，如果有证人说，就是我点的火，检控机关也不能据此起诉他，必须另行调查取证。?

调查的独立与公正无人质疑，报告结论中，没有发现谁应该被追究刑事责任，当事各方，尤其是受害者家属，都平静地接受了调查结果。

年香港旺角嘉利大厦大火（资料图/图）

年香港旺角嘉利大厦大火

香港大法官胡国兴（CFP/图）

年香港嘉利大厦大火的中期报告和最终调查报告，静静地躺在香港历史档案大楼的资料室里。13年过去了，这份报告中的每字每句，一直在经受历史的检验。

这场14年前的大火，导致41人罹难、81人受伤，是二战以来香港最严重的火灾，一时间令香港舆论震惊。

大火之后，香港政府消防处和警务处对火灾发生的原因做出了三份报告。香港末代总督彭定康又依据香港《调查委员会条例》，委任香港高等法院资深大法官胡国兴担任嘉利大厦大火调查委员会的主席，对火灾进行独立调查。

现任香港记者协会主席的麦燕庭说，胡国兴法官断案处事不偏不倚，深受香港社会尊崇，记者们喜欢称他为“胡官”。调查开始后，有两位市民主动将拍摄的火灾现场录像提交给胡官，帮助他查找真相。

作为总督委任的惟一一名独立调查人员，胡国兴大法官以极端的认真和中立，向历史作出了负责任的交代——

由于调查全程的所有聆讯都向公众和媒体公开，所有受难者家属都能亲临现场，听取各方对证据的质证，调查的独立与公正无人质疑。胡法官在调查结论中，也没有发现谁应该被追究刑事责任，当事各方，尤其是受害者家属，都平静地接受调查结果。

而香港也从这场火灾中真正吸取了教训。年至嘉利大厦大火前的28年里，香港共发生过22起5级大火；之后至今已经14年了，只发生过一起5级大火。

调查报告由胡国兴一人撰写。通篇报告里，胡国兴都是以“我”的口吻叙述，让人在法官浩如烟海的引证和缜密的分析中，感觉到一份人情的练达，毕竟这是一份向全香港市民交代的报告。胡国兴在报告中写道，一切的调查工作，是为了“令香港成为一个更安全和更理想的居住地方”。

调查全程不弃微末

对可能的起火原因，如故意纵火、烟蒂、漏电，调查都极其详细，如火灾前后谁在大厦里吸过烟，烟蒂丢在哪里，都有多方证言佐证。

调查分两部分进行，都有明确的指向。第一部分调查大火因何而起、伤亡为何惨重，形成中期报告；第二部分调查现场救援部门如何协调工作，怎样防止日后发生同类惨剧，形成最终报告。

调查持续9个月，程度之细密，令人误认为调查委员会规模十分庞大。事实上调查委员会的成员只有胡国兴一个，另有两名大律师受聘协助他的工作。

胡国兴法官从焊屑如何掉到电梯槽里开始，还原了大火燃起、蔓延至最后一楼的整个过程，细节之具体程度，让人感到不可思议。比如他谈到，当火势在三楼蔓延，十五楼住户的活动情况、当时的防烟门是否关闭、救援人员到达住户所在的位置可能遭遇什么困难，诸如此类细节，不一而足。

在最终报告里，他详细叙述了火灾现场各个紧急救援部门的行动，具体到现场人员的手机通讯线路和频道分别处于什么状态，一些职能交叉部门在现场是否帮倒忙，第一辆救火车几时几分几秒到达。

比调查报告内容本身更令人震撼的，是厚达四百多页的附录。

其中包括：作供证人名单，所作口供获接纳为证供的证人名单，据目击证人所见的防烟门状况一览表，前30个致电电台（香港的火警报警电话）的电话录音，事件经过时序表（精确到秒），起火位置详解，死者伏尸位置示意图，等等。

9个月里，调查组询问证人达八百多人——从给电梯焊接工所搭棚架的材料供应商，到大火发生当日来嘉利大厦探亲访友的临客，调查委员会试图抓住每个可能提供信息的证人。当年协助胡国兴工作的律师莫树联告诉南方周末记者，那段时间工作压力极大，“每天都有新的证人要传唤”。

当记者问到为何要询问访客，莫树联举例说，某层楼的防烟门有没有关，有大厦管理员说关了，有业主说没有关，此时，与火灾无利益关联的访客证言就相当重要。

很多人认为，火灾的起因显而易见，就是电梯焊接工的焊屑引燃周围可燃物引起，但在报告中，调查委员会仍然不厌其烦，对可能导致起火的各种原因，如故意纵火、烟蒂、漏电，进行了极其详细的调查，如火灾前后谁在大厦里吸过烟，烟蒂丢在哪里，都有多方证言佐证。胡国兴甚至查出了在同一栋大楼作业的钻孔工跟电梯焊接工有过矛盾，不过后来根据其它证据，排除了故意纵火的可能。

尽管不止一名专家认定，电梯焊接工的焊屑是火灾起因，胡国兴依然小心求证。他曾向英美的专家反复求证，一粒焊屑可能的温度有多高，从擦出到掉落过程中，温度的损耗是多大，是否足够引燃周围的可燃物。

大厦现场的查看更不能马虎。莫树联说，他们每一层楼都仔细查看过，细致到每一户人家排气扇的工作状态、防火通道是否畅通。

这种不弃微末的态度，贯穿调查全程。在庞杂的火警电话记录中，胡国兴发现，接线员对来电者说，已经有人在处理，没有听他们讲述更详细的情况，导致很多火灾现场信息无法第一时间得到，比如有哪些逃生的途径，还有哪些人受困，错失了一些救人的机会。

对政府部门的现场救援，胡国兴的调查更近乎“钻牛角尖”。消防队员在现场应该先灭火还是先救人，胡国兴就分了数种情况，一一分开叙述。

因为涉及的证人众多，为了尽快查清真相，在这次调查中，调查委员会创造了香港审判史上的先例，如果证人以粤语作答，聆讯便以粤语进行；如果是以英文作答，聆讯就切换为英语，中间不做翻译。?

另外，委员会还委托专业人士做了大厦模型，采用了计算机画图的方法，把每个有关火灾的楼层在大屏幕上放大，方便证人及令观众更易了解。胡国兴对南方周末记者回忆，这两项创新都提高了调查效率。

当南方周末记者问及调查过程有无碰到困难时，胡国兴答：“没有太大的困难。证人的证词有时互相矛盾、火灾的成因可能也有多种，这些都是身为法官的我所要处理及找出真相的分内事。”

真相为上

调查委员会制度要求的中立，是从实质到形式上的全方位要求，不能有一丝一毫的偏倚。

严格讲，在这宗调查中，胡国兴并不是一个法官，他是嘉利大厦大火调查委员会的主席，由行政长官依据《调查委员会条例》委任。

香港的调查委员会制度，因袭英国的皇家调查委员会制度，在涉及公共利益的重大事件发生后，由行政长官视需要，委任享有名望的人士进行调查，目的是查清真相，提出建议。

在总督委任胡国兴进行调查前，政府消防处和警务处已经做出了三份大火成因的报告。时任防火总长的林振敏告诉南方周末记者，这是政府部门内部对自己工作的检视，属于工作惯例，并不意味着就是对公众的交代。

律师莫树联说，政府消防处等部门本身的行为，就需要被调查，政府自己做出的调查没有说服力，市民也不会相信。在英美国家中，法官被认为是最中立的角色，因此调查委员会的委员，通常由退休大法官担当。

调查委员虽然不是法官，却拥有类似法官的权力。比如，如果证人无正当理由拒不到庭，法官可以发拘捕令，严重的还可以藐视法庭罪论处。必要时，调查委员会还可以命令政府官员为其工作。整个程序跟法官审理一般的案子没有太多不同。

惟一不同的是，调查委员会做出的报告，旨在还原真相，提出防范类似事故发生的建议，不是裁决，不追究任何人的责任。

为此，《调查委员会条例》特别做出了责任豁免的规定：到调查委员会来说明情况或者作证的人，其提供的信息不能被作为指控他犯罪或追究其它法律责任的证据。举个极端的例子，如果有证人说，就是我点的火，检控机关也不能据此起诉他，必须另行调查取证。

在嘉利大厦大火的调查过程中，胡国兴反复强调这一点。他认为，如果被传来作证的各方人士不能畅所欲言，那么调查委员会就听不到最真实中肯的意见，这样就不可能更好地还原真相，提出好的建议。

他甚至一度考虑不将相关的聆讯公开。“因为如果发现有任何过失或错误，出席聆讯的人士可能会更愿意和容易指出或承认，同时也乐意向我提出改善的建议，这样无疑对公众更为有益。因为委员会的律师和我都没有消防安全和灭火的专业知识，如果没有紧急救援服务人员的建议，我作为门外汉的建议不一定可行。”胡国兴说。

媒体和受害者家属未能接受胡国兴这个建议，政府的消防处、警务处也希望在公众面前接受聆讯，最后，整个调查的聆讯都向公众开放。

电焊工未被追究刑责

受害者家属就有关公司人员的疏忽提起了民事赔偿，达成庭外和解。

无论是大厦的电梯维修工、大厦的业主、政府消防处，都作为平等的证人出席聆讯。莫树联说，对于那些可能会在最终报告中受到批评的人士，委员会还特别告知他们可以聘请律师。

记者发现，几乎所有相关方都聘请了律师，焊接工所在的公司有自己的律师，当时在嘉利大厦办公的周生生珠宝公司也聘请了律师，政府的消防处、警务处、民政事务处等部门也有律师参与。这些机构还可以聘请跟火灾有关的专家，为火灾起因作证。

莫树联说，为体现公平，他作为委员会委任的律师，虽是协助胡国兴的工作，但是在私下，他不能跟胡国兴就事件实质内容进行交流，“所有的质证都必须在庭上进行，如果在私下说，别人没有反驳的机会。”

委员会之所以聘任律师，是为了保持胡国兴作为调查委员会主席的中立。“很多尖锐的质问，都是由我们律师去发问，胡法官只是在旁边听、察言观色。”莫树联说，如果胡国兴自己很严厉地去发问，会影响他作为调查委员的中立形象。调查委员会制度要求的中立，是从实质到形式上的全方位要求，不能有一丝一毫的偏倚。

所有有损调查中立的嫌疑，委员会都必须排除。

当时，对起火原因和地点，当事各方聘请的专家之间的意见存在矛盾。本来，调查委员会有权就专业问题委任专家向他提出意见。鉴于当时的情况，胡国兴认为自己不宜再委任专家，“如果我委任一名专家，而他得出的结论和私人委任的其中一名专家所作结论不一样，我会左右为难。”

胡国兴在核实了大量证据之后，详细还原了被外界认为是罪魁祸首的焊接工在起火当时的活动。在随后的各环节检讨中，胡国兴没有对焊接工的行为做出任何批评。他把更多的笔墨指向日后的制度改进，比如，电梯维修公司日后应该做出相关规范，在工人进行焊接作业时加设防火设置，另外，建造业训练局和劳工处必须为烧焊工人开设消防安全事宜的课程。

香港消防处一位工作人员告诉记者，焊接工没有纵火的故意，不可能追究他们的刑事责任。调查过程中，焊接工作为重要证人必须接受调查委员会的问话，但是在参与聆讯各方的名单上，记者看到的是焊接工所在的公司。

莫树联说，无论是焊接工所在的公司，还是大厦的住户，只存在处理方法或工作方式的不当。比如，电梯维修公司没有提示工人应该注意防火、大厦管理员没有关好防烟门、住户没有按火警提示逃生，消防官员现场指挥失当。

整个调查在众多专业法律人士的参与下进行，最后的调查结果表明，没有人必须被追究刑事责任，事后，受害者家属就有关公司人员的疏忽提起了民事赔偿，达成庭外和解。